แบบสำรวจข้อมูลเกี่ยวกับป้ายและใบอนุญาตต่าง ๆ

                                                           ชื่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 

แบบ ผ.ท.3

รหัสชื่อ

อ474/2771

ชื่อ - สกุล : เจ้าของป้าย/ผู้ประกอบกิจการค้า ............นายอณิวุฒิ จิระวงศ์พรรณ........

เลขบัตรประจำตัวประชาชน ...............................................

รหัสแปลงที่ดิน

ที่อยู่่ : บ้านเลขที่ 13/4-13/5 หมู่ที่ 2 ถนน ....................... ซอย .......................

ตำบล/ชุมชน ....เมืองคง...... อำเภอ ....ราษีไศล..... จังหวัด .....ศรีสะเกษ

ป้ายตั้งอยู่ที่ถนน ................................. ซอย ............................... ตำบล/ชุมชน ....เมืองคง.....

ลำดับ

ข้อมูลเกี่ยวกับป้าย

ข้อมูลเกี่ยวกับใบอนุญาตต่าง ๆ

หมายเหตุ

ชื่อ - สกุล

ประเภทป้าย

จำนวนเนื้อที่ (ซม.)

จำนวนด้าน

ข้อความ ภาพ

หมายเหตุ

ประเภท

ลักษณะกิจการค้า

พื้นที่

ที่อยู่่ผู้ครอบครองป้าย

1(ก)

1(ข)

2(ก)

2(ข)

3 (ก)

3 (ข)

กว้าง

ยาว

เนื้อที่

ของป้าย

เครื่องหมาย

(ตร.ม.)

1

ขายยา

/

50

150

7500

1

ขายยา

2

ขายยา

/

50

150

7500

1

ขายยา

3

ยา

/

50

150

7500

1

ยา

4

ขายยา

/

70

100

7000

1

ขายยา