แบบแสดงรายการภาษีป้าย

แบบ ภ.ป.1

ประจำ  พ.ศ.   

ชื่อเจ้าของป้ายหรือชื่อสถานประกอบการค้าหรือกิจการอื่นๆ .........................................

บ้านเลขที่ ....................... หมู่ที่ ....................... ถนน ....................... ซอย .......................

ตำบล/ชุมชน ................................. อำเภอ ................................ จังหวัด ................................. โทร ............................

ขอยื่นแบบแสดงรายการภาษีป้ายต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ณ  สำนักงาน  ตามรายการดังต่อไปนี้

ประเภทป้าย

ขนาดป้าย (ซ.ม.)

เนื้อที่ป้าย (ตร.ซ.ม.)

จำนวนด้าน

ข้อความหรือภาพหรือเครื่องหมายที่ปรากฎในป้ายโดยย่อ

สถานที่ติดตั้งป้ายและวันติดตั้ง (แสดงป้าย)

ค่าภาษี

หมายเหตุ

กว้าง

ยาว

รวมเงินค่าภาษีป้าย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ ในแบบนี้ถูกต้องและครบถ้วนตามความจริงทุกประการ

 วันที่ ............... เดือน ........................................... พ.ศ. .................

ลงชื่อ ................................................................ เจ้าของป้าย