แบบแสดงรายการภาษีป้าย

แบบ ภ.ป.1

ประจำ  พ.ศ.    2567

ชื่อเจ้าของป้ายหรือชื่อสถานประกอบการค้าหรือกิจการอื่นๆ ....................นางเพียงตา อาษานอก.....................

บ้านเลขที่ 9/329 หมู่ที่ 9 ถนน ....................... ซอย .......................

ตำบล/ชุมชน ....ไร่ขิง...... อำเภอ ....สามพราน..... จังหวัด .....นครปฐม..... โทร .....0898928629

ขอยื่นแบบแสดงรายการภาษีป้ายต่อพนักงานเจ้าหน้าที่ ณ  สำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลเหล่าไฮงาม  ตามรายการดังต่อไปนี้

ประเภทป้าย

ขนาดป้าย (ซ.ม.)

เนื้อที่ป้าย (ตร.ซ.ม.)

จำนวนด้าน

ข้อความหรือภาพหรือเครื่องหมายที่ปรากฎในป้ายโดยย่อ

สถานที่ติดตั้งป้ายและวันติดตั้ง (แสดงป้าย)

ค่าภาษี

หมายเหตุ

กว้าง

ยาว

รวมเงินค่าภาษีป้าย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายการที่แจ้งไว้ ในแบบนี้ถูกต้องและครบถ้วนตามความจริงทุกประการ

 วันที่ ............... เดือน ........................................... พ.ศ. .................

ลงชื่อ ................................................................ เจ้าของป้าย